- DEFINICIÓN
Es la emisión involuntaria
de orina durante el sueño. Son criterios también para definir
la enuresis médica que el niño afectado sea mayor de 5 años
y que la micción involuntaria se presente al menos una vez a la
semana.
Las enuresis se clasifican en
primarias o secundarias según si tuvo o no un período de
continencia vesical (control de esfínteres) de modo que:
Enuresis Primaria: es aquella en la que el paciente no tuvo un control previo de esfínteres.
Enuresis Secundaria: es
aquella en la que el paciente tuvo un control previo (o continencia) por
un período superior a 6 meses.
- EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en hombres que en mujeres y la relación se ha expresado como 2:1.
En los niños de 5-6 años la incidencia de enuresis en la población es aproximadamente 15-20 %
Sin embargo la existencia de
antecedentes familiares aumenta significativamente la incidencia, hallándose
que en los grupos con un padre enurético la incidencia es del 44
% y en los grupos en que ambos padres son enuréticos, 77%.
- FISIOPATOLOGÍA
Antes de hablar de la fisiopatología
sería conveniente recordar el desarrollo normal de la micción:
Entre los 1 y 2 años:
No existe control de esfínteres y además poseen un vejiga
pequeña incapaz de acumular grandes volumenes de orina.
Alrededor de los 2 años:
Aumenta la capacidad vesical y aumenta el desa-rrollo neurológico
(adquieren la sensación de vejiga llena), pero aún no puede
controlar la micción. Así pues un niño de esta edad
orinará sólo cuando sienta la vejiga llena, no antes ni después.
Fisiológicamente hablando esto quiere decir que a esta edad se es
capaz de contraer la vejiga sólo cuando existe distensión
del músculo detrusor de la vejiga.
Entre los 2 y 3 años:
Se comienza a controlar mejor la sensación de vejiga llena [supongo
que es cuando empiezan a avisar] y es el momento propicio para comenzar
a enseñar el control de esfínteres. NO tiene sentido
hacerlo antes y se ha observado que cuando se adelanta el control de esfínteres
pueden desarrollarse disfunciones vesicales.
El control de esfínteres
nocturno NO se puede enseñar y este ocurre por un desarrollo
neurológico espontáneo y no inducible que aparece después
de los 3 años.
¿ Qué es lo que
se debe desarrollar ?
a) El Sistema Simpático: El tiene la capacidad de relajar al músculo detrusor de la vejiga y por estimulación a -adrenérgica, contraer el esfínter interno. En resumen es ANTIMICCIONAL.
b) El sistema Parasimpático:
A oposición del anterior es el responsable de la conreacción
del músculo detrusos de la vejiga e inhibe la estimulación
a -adrenérgica,
relajando el esfínter externo. Es MICCIONAL.
El esfínter externo recibe
su inervación de los nervios pudendos y a fin de cuentas
del SNC, y esto es lo que le da la acción voluntaria a la
micción, es decir de NO tener micción espontánea
y orinar sólo cuando uno lo desea.
Respecto de la fisiopatología
existen cinco factores principales:
1.- Retardo en la maduración
del SNC: Se ha visto que los niños con re-traso psicomotor leve,
o niños hiperkinéticos [déficit atencional deberá
ser ¿no?] o niños prematuros poseen una incidencia mayor
de enuresis que los grupos de niños que no poseen estas condiciones.
2.- Alteración del ritmo circadiano de ADH: Esto se ha propuesto y sobrevalorado en los últimos años por el uso de la desmopresina (una ADH sintética). La patología sería que en ciertos niños NO aumentaría la secreción de ADH durante la noche y por tanto tendrían un mayor volumen urinario.
Sin embargo esto no es así
en todos los niños y los estudios estiman que sólo el 25%
de los enuréticos poseen esta alteración. En todo caso son
niños que orinan en las horas de la madrugada (luego de acumular
su volumen urinario) y además los volúmenes de esas micciones
son franca-mente poliúricos.
3.- Vejiga de capacidad funcional disminuida: Existen mediciones de la capacidad que debiera tener un paciente pediátrico. El capacidad funcional esperada es el producto de la talla en cms por 1,7 cc/cm.
Salvo que sea un transtorno muy
complejo no vale la pena andar ha-ciendo mediciones de la capacidad funcional
de la vejiga en un niño enurético.
4.- Transtornos del sueño: Antiguamente se decía que la enuresis ocurría durante los períodos de sueño REM, pero los estudios demostraron que no siempre coincidía con los cuadros de micción nocturna y esta idea está siendo dejada de lado.
Lo que si puede existir es un
transtorno "del despertar", es decir niños con el sueño
muy profundo. Es de suponer que en las personas no enuréticas hay
algo que les permite captar la sensación de vejiga llena durante
el sueño y despertarse para ir al baño, además incluso
existen muchos niños con patologías que deteminan poliuria
que no se orinan en la cama.
5.- Transtornos emocionales:
La enuresis nocturna suele ser una respuesta característica ante
un desequilibrio emocional como pueden serlo: la muerte de uno de los padres,
el nacimiento de un hermano menor, etc.
En resumen como no existe una
teoría clara y única, podemos decir que en los niños
puede predominar uno de estos factores mencionados y respec-to al factor
predominante, si cae dentro de lo posible, tratarlo.
- CLÍNICA
Nos interesa mucho discriminar
en la consulta médica a la enuresis primaria de la complicada [o
secundaria a otra patología]
"La anamnesis, el examen físico
y los exámenes de laboratorio están destinados a descartar
que la enuresis sea un síntoma de otra enfermedad de base."
Recordemos que un enurético
primario suele corresponder a un niño con una historia clínica
francamente NORMAL y que tal vez lo único que se encuentre son los
antecedentes familiares; en cambio un enurético complicado tendrá
un examen alterado. Son ejemplos de enuréticos complicados: Disfunciones
vesicales, vejigas neurogénicas, ITUs [aunque realmente son polaquiurias]
o el "debut" de la fase poliurica de un niño diabético.
Una pauta de ítemes que
deberían consultarse en la historia clínica de un niño
enurético son los siguientes:
ANAMNESIS : Asfixia durante
el período de recién nacido, patología renal previa,
características de la micción, antecedentes de traumatismos
raquimedulares y/o cirugías raquimedulares o urológicas,
y muy importante detectar transtornos sicológicos
EXAMEN FÍSICO:
Peso y talla, Presión arterial, en Abdomen: globo vesical,
cicatrices, debilidad de músculos abdominales, en Genitales:
criptorquidea, en Región Anal: Imperforaciones, en Columna:
la existencia de Mielomeningoceles o Hemangiomas, realizar un examen neurológico
minucioso.
LABORATORIO: Examen de
orina completo y Urocultivo suelen ser suficientes en la mayoría
de los pacientes enuréticos, puede agregarse una Ecografía
Renal y vesical [este examen posee una alta asociación a la existencia
de una madre neurótica ansiosa].
- MANEJO Y TRATAMIENTO:
1.- Orientación familiar:
Recalcar principalmente cuatro puntos que son Condición benigna
y de Buen pronóstico (es decir que puede desaparecer espontáneamente
y tan sólo persiste un 1% a los 18 años de edad [ yo creía
que la incidencia en varones de 18 años era del 1%], que es un Síntoma
involuntario, por tanto no debe castigarse ni utilizar otros tipo de
estimulación negativa, y siempre es bueno Apoyarse en los antecedentes
familiares.
2.- Cartilla miccional:
Es un calendario en que se indica en que noches el niño tuvo un
cuadro enurético y en cúales otras no. Es importante en el
seguimiento de este cuadro [la docente no se explayó en el tema]
3.- Estimulación positiva:
consiste en dar un tipo de premio o felicitación cuando el niño
"no moja la cama". Es bueno, pero no hay que sobredimensionar su importancia
puesto que siempre existirán niños que casi nunca recibirán
este premio y pueden llegar a mentir para obtenerlo. [mayores referencias
siempre en Psiquiatría Infantil :).]
4.- Tratamiento Farmacológico:
Es importante indicarlo sólo cuando el niño y/o la familia
lo solicitan, si a ambos les da exactamente lo mismo no insistan en darle
terapia. Las altenativas son:
i) Clorhidrato de imipramina [IMIPRAMINA]: La dosis es de 1-3 mg/Kg de peso y el fundamento de su acción farmacológica es esencialmente periféricos, es un anticolinérgico y relaja al músculo detrusor de la vejiga y es un agonista a -adrenérgico y por tanto aumenta el tono del esfínter uretral interno. La acción farmacológica central se basaba en que evitaba el sueño REM, evento que se ha visto que tiene poco que ver con la patología, y el único efecto a nivel central sería en tratar una depresión que estaría provocando el síntoma de la enuresis, cusndo esta existe.
El tratamiento es prolongado por un período cercano a los 6 meses y su suspensión es de forma progresiva.
El éxito de esta terapia
se calcula entre un 60-70%, pero debemos insistir en lo díficil
que es discriminar el éxito de una terapia con el % del grupo de
enuréticos que se iban a mejorar de forma espontánea y que
casualmente cayó dentro del período terapéutico.
ii) Desmopresina (DDAVP):
Existen dos formas de administrarlo una vía intranasal [jalatorio]
de 10-40 µg, pero se ha visto que la absorción era muy errática
[¿alguno se acuerda de lo que era la biodisponibilidad?] y por vía
oral de 0,2-0,4 mg.
Se indica en niños mayores (sobre 8-10 años) que tengan un mecanismo fisiopatológico coherente o una necesidad de no pasar "planchas". Se debe insistir a estos niños de no tomar aguas después de ingerir el medicamento para evitar crear una hiponatremia con volumen acuoso aumentado [o crearle un cuadro similar a la SIADH]
El éxito es muy variable
entre 30-70%.
Dato: el costo monetario
de esta terapia bordea los $30.000 pesos mensua-les y los hospitales no
lo compran.
iii) Alarmas: Es la terapia que obtiene un mejor porcentaje de éxitos asociado a un bajo porcentaje de recaídas.
Son un tipo de terapia conductiva en que una alarma, ya sea sonora o vibratoria, se pone en el pijama del paciente y esta se activa cuando detecta la humedad de una micción durante el sueño. El objetivo es crear una especie de reflejo de Pavlov y que el niño despierte a una misma hora (o vaya semidormido) y orine en el baño.
Es una muy buena terapia y como
ya mencionamos la que posee menor porcentaje de recaídas, la principal
desventaja de esta terapia es su asociación con problemas familiares
(por ejemplo, que despierte a otros miembros de la familia).
INT. César Maturana Donaire
VI año MEDICINA Año 1999