El desarrollo intrauterino de la articulación de la cadera está dada por células mesenquimales presentes a la 2ª semana de gestación donde se forman las células del precartílago, ya desde la 7ª semana de vida intrauterina podemos tener alteraciones en el desarrollo; la configuración de la articulación de la cadera y la cadera terminan su desarrollo en la pubertad cuando ya no hay tejido cartilaginoso dentro de la articulación.

Con la Anatomía microscópica [más conocida como Histología] tenemos un complejo cartilaginoso a nivel acetabular, la cavidad acetabular es donde se aloja la cabeza del fémur, este cartílago está "listo" al final del embarazo, tal como la cápsula articular, y el crecimiento a este nivel es por aposición intersticial de las células dada por la ubicación de la cabeza femoral dentro de la cavidad. Sin la presencia de la cabeza del fémur en la cavidad se altera el desarrollo normal de la cadera con mala orientación del cartílago de crecimiento. Además si tenemos alteraciones histoquímicas a nivel de la cavidad articular el niño va a tener precozmente artrosis de la cadera.

El espectro de deformidad puede estar a nivel de la cápsula, de la ceja (Neolimbum) o del cartílago.

La formación correcta de la articulación de la cadera se ve influida por los siguientes factores:

a) Factores hormonales de la madre sobre el cartílago articular.

b) Alteraciones en la síntesis del colágeno III (involucrado en la forma de la ceja articular)

c) Posición anómala del feto en el útero (por ej. Podálica, pues la cabeza del fémur no tiene la posición adecuada dentro de la cavidad)

d) Polihidroamnios.
 
 

Hay factores genéticos: el 34% de los gemelos con antecedentes familiares poseen esta alteración, un paciente con un familiar afectado tiene 12% (y si es mujer es más todavía); un paciente cuyo padre o madre haya sido afectado tiene un 36% de posibilidad [no será probabilidad?] de que su primer hijo tenga la enfermedad, es decir con la historia clínica de anamnesis uno puede deducir factores de riesgo.
 
 

Los factores de riesgo son: la presentación podálica, ser mujer (80% de las displasias son en este sexo), historia familiar o alguna deformidad congénita en alguna de las extremidades (pie bot, metatarso varo, polidactilia, pie cavo, etc.)

Nota Rossa: Sd. de Larsen: Luxación bilateral de rodilla y más encima ¿con luxación de cadera?
 
 

En un recién nacido para el diagnóstico está el signo de Ortolani y el de Barlow (ambos evaluables hasta el 2º y 3º mes) y exámenes de imagenología, se prefiere la ecografía a la radiografía [Debe ser estadística europea!], pues se toma en la maternidad donde el ecografista pide y analiza la ecografía e indica tratamiento, [Maternidades Austriacas, supongo] esta lógica de seguimiento es mucho más rápida y efectiva, en cambio las radiografías son en los casos que no hubo diagnóstico precoz. La Ecografía da un diagnóstico anatómico y funcional, en cambio la radiografía sólo da un diagnóstico óseo.
 
 

Respecto a los signos físicos, el Ortolani significa una cadera que está "afuera", pero que es reductible (el "click" se produce cuando la cadera se introdujo en la cavidad articular; el Barlow es de mejor pronóstico que Ortolani y corresponde a una cadera luxable, está dentro de la cavidad, pero se la puede sacar.
 
 

La ultrasonografía [Ecografía] muestra la posición de la cadera respecto a la cavidad acetabular y la ubicación de la ceja, es útil tanto en screening como para guía al seguir la luxación de cadera. La radiografía temprana sólo permite presumir que la cadera está dentro de la cavidad, pues esto no se puede ver hasta que aparezca el núcleo de osificación del fémur al 5º mes de vida. El método de Graff [utilizado en Salzburgo?] permite ver la morfología de la cadera midiendo los ángulos y que deben estar dentro de ciertos límites (método estático) y el que los mide es el ecógrafo, en cambio en el método dinámico uno ve si la cadera tiene estabilidad o no (cadera en movimiento)

Cuando tengo una displasia, la cabeza del fémur no está en la posición correcta, o bien está en posición invertida hacia arriba [?] y cuando uno mueve la cadera, flectándola, permite hacer el siguiente diagnóstico:

a) Cadera que está normal

b) Que está laxa (pues puedo desplazar la cadera con maniobras)

c) Que está subluxada (No está luxada, pero se desplaza más allá de lo habitual sin sobrepasar el 50% de cadera descubierta)

d) Que está luxada o luxable [habría reprobado en Términos Excluidos, no son sinónimos]
 
 

Las ventajas de la ecografía es que permite hacer un diagnóstico precoz, que yo tengo un resultado inmediato pues el instrumentador es el mismo especialista que hace el examen y que define si está sano o anormal e indica el tratamiento [habrá visitado Viena?], además no irradia, es bien aceptada por los pacientes así que es útil para la utilización [nótese como hablaba el docente] en screening; las desventajas es que no son útiles en niños mayores de 9 meses, pero no necesitamos hacer el diagnóstico de enfermedad del desarrollo de la cadera tan tardíamente, que es un procedimiento caro, utiliza un tiempo entre 3 y 15 minutos y es necesario tener experiencia en la utilización del instrumental.

Si no tenemos ecografía [Ah! ya volvió de Austria] podemos hacer una radiografía, en esa radiografía trazamos una línea transversal que pasa por el borde del (isquion/ilion) [no se escucha en la cinta] por la parte media de los cartílagos y medimos el ángulo acetabular que dependiendo de la edad tiene algunos valores que son aceptados: con un ángulo acetabular menor de 25º se califica una cadera como normal (Aporte cultural Rossa: al parecer en menores de 6 meses se acepta hasta 30º).

Para poder interpretar una radiografía es necesario que haya sido bien tomada, en que los huesos iliacos estén simétricos y con simetría del ángulo obturador; que no haya aire en esa zona, pues el colon topográficamente no debería estar allí y significaría que la radiografía fue tomada desde cefálica hacia caudal, la radiografía además, debe ser tomada con el niño tranquilo pues o si no la cadera puede aparecer luxada pues el niño es laxo (cadera luxable) y eso amerita que daba ser tomada por un radiólogo infantil.

Entonces si no tengo la posibilidad de ecografía tomó una radiografía entre el 3º y 5º mes para medir el ángulo acetabular y mido el ángulo de Shentor, que es un arco imaginario que uno traza entre el borde interno del fémur y el borde superior del agujero obturador y ese arco debe ser perfecto. En la eventualidad que este arco esté "quebrado" significa que la cadera no está en su lugar (luxación). En resumen debe tener un buen ángulo acetabular y un buen arco de Shentor.
 
 

Sería terrible que hiciéramos el diagnóstico cuando el niño está caminando y tiene alteración en los pliegues, que camine con claudicación o un niño mayor que ya no puede abducir las extremidades [inferiores, supongo].
 
 

Si se han dado cuenta no hemos hablado absolutamente nada de los pliegues ni ninguna otra cosa dentro del examen físico porque en realidad eso es muy tardío y en un niño menor no es un elemento para determinar si el niño tienen cadera normal o no; los elementos SON en el período de recién nacido los signos de Ortolani y Barlow mas la ecografía sin necesidad de llegar a tener pliegues alterados.
 
 

Para lograr éxito en el tratamiento de la enfermedad de la cadera debemos considerar a un paciente típico con DDH, o sea, sin parálisis cerebral, que no tenga alteraciones neurológicas de otro tipo (mielomeningocele), y sin luxación de cadera secundaria a artritis séptica de la cadera. Debemos educar bien a los padres por el uso del HARNESS [Anglicismo que será reemplazado en esta clase por ARNÉS] o cojín, que deben ser de buena calidad y colocados en buena posición. ¿Por qué el tratamiento de la displasia? Por que se puede revertir el daño dado empíricamente por el tratamiento histórico de la luxación de cadera y hay un 95% que posterior al tratamiento se recupera y un 5% con alteraciones que se deben manejar.
 
 

El doble pañal no es tratamiento sirve para educar a los papás que el niño va a estar con las piernas abiertas y que esto es lo único que le va a servir para su tratamiento, el doble pañal no mantiene la cadera ni en flexión ni en abducción, si mejora con uso de doble pañal seguramente nunca tuvo nada [se dice nunca tuvo algo].
 
 

La meta del tratamiento es lograr una reducción y mantención de la cadera para lograr un buen desarrollo tanto de la cabeza femoral como del acetábulo y mantener el potencial de esta cadera. Lo que se usa es el arnés de Pavlik [será un austríaco] que mantiene la cadera en flexión y abducción lo que nos permite reducir la cadera, promueve el desarrollo acetabular y permite la reducción espontánea de la cadera luxada.
 
 

Para el inicio del tratamiento de la enfermedad del desarrollo de la cadera la debemos tener clasificada como DISPLASIA; SUBLUXACIÓN O LUXACIÓN; las indicaciones del arnés son caderas luxables del recién nacido (Barlow (+)), le pongo el arnés por 15 días, lo controlamos al 13º día y si la ecografía indica que la cadera no está luxable le doy el alta, citándolo posteriormente al 1º y 8º mes [para control supongo] (displasia, subluxación y luxación de cadera). El éxito es de un 98% en las displasias y subluxaciones y de un 85% en la luxación.
 
 

Las contraindicaciones del Arnés son: paciente que tengan desordenes musculares como parálisis cerebral con hemiparesia, alguna alteración del tono muscular que produzca hipertonía o flaccidez, paciente con laxitud ligamentaria como el Sd. de Erhlens-Danlos [si está mal escrito pregúntenle a alguien que sepa].
 
 

Las complicaciones del Arnés son el fracaso de la reducción, que puede suceder por una inadecuada flexión o una interposición de tejido dentro de la cavidad; Necrosis Avascular, pues los vasos que irrigan a la cadera al flectarla y abrirla mucho alteran su lumen, y en un 10% de los tratamientos con arnés provocan necrosis avascular alterando el desarrollo de la cabeza del fémur; podemos tener retraso del desarrollo acetabular porque además del problema en la cavidad articular tenemos a los aductores tensos y podemos tener lesión del nervio femoral por flexión exagerada. Por estas razones el tratamiento debe ser realizado bajo la visión de un especialista.
 
 
 
 

Cuando encontramos una enfermedad del desarrollo de la cadera en un niño más grande usamos la tracción, colocando al paciente con una tracción de partes blandas (esto puede ser en el hospital o en la casa, pero en nuestro medio todo se trabaja en el hospital manteniendo la tracción por 2-3 semanas). La fijación se hace con una venda distinta a la conocida venda transesquelética que sería exagerada para un niño, el peso que se pone es 1/7 del peso del niño, la cadera debe estar en 90º ,las rodillas en 45º y la apertura a 30º y posterior a esto se pone un yeso, a veces usamos yeso de resina [el "yeso plástico"], en las 2 extremidades; se cambia bajo anestesia general cada 4 a 6 semanas para mantener la posición y la "cosa" se va complicando: la reducción cerrada se va haciendo bajo anestesia general controlada radiológicamente en pabellón, se hacen flexión y tracción suaves, se hace una artrografía metiendo aire en la cavidad para ver si la cadera está en buena posición y allí vamos a ver si necesitamos o no hacer una TENOTOMÍA de los aductores y del psoas(?).

Por ejemplo si tenemos un niño mayor con las caderas luxadas, no nos sirve ni el arnés ni la tracción, hay que entrar directamente al tratamiento quirúrgico y la primera fase del tratamiento quirúrgico es la tenotomía de los aductores que van del pubis y el isquion hacia el fémur, luego hacemos la reducción quirúrgica con o sin osteotomía del fémur o del hueso iliaco para poder configurar la cadera o bien se plantea hacer una tectoplastia ("pedacitos de techo cuando la cadera no queda bien cubierta).

Como el fémur no ha estado dentro de la cavidad pierde su forma, el fémur no debería tener un ángulo entre cabeza y diáfisis mayor de 110º, ángulo en que entra la cabeza del fémur a la cavidad, si no existe la angulación necesaria, la hacemos nosotros haciendo un corte y colocando una placa para sacar rápidamente el yeso y movilizar la cadera de forma normal, cuando no se tiene la placa se usa un grampa, pero significa tener el niño con yeso 4 a 6 meses. El objetivo final es que la cadera recupere su funcionalidad.
 
 

En conclusión se debe hacer diagnóstico precoz de la enfermedad del desarrollo de la cadera, tratamiento adecuado y prevención de las complicaciones así como evitar secuelas.
 
 

INT. César Maturana Donaire VI año Medicina AÑO 1999